[별지 제3호 서식]

제품심사 보고서

□ 개 요

업체명			대표자
소재지			전화번호
신청제품명			신청일자
신청일		품질인증번호		※품질인증 신청시 미기재
품질인증기준 고시번호

□ 심사결과

항 목	단위	기준치	품질․성능평가결과	비고

□ 합부여부

※ 첨부서류 : 제17조제4항에 따른 품질․성능평가서 사본